Von der Sekretolyse zur Sekretmobilisation

Intensives und gezieltes Sekretmanagement ist essentielle Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie respiratorisch kritischer Patienten – egal ob sie spontan atmen oder beatmet werden. So stellt im Rahmen einer Entwöhnung vom Respirator die Sekretproblematik eine der Hauptursachen für eine Reintubation dar, führte Dr. med. Jens Geiseler, Chefarzt der Klinik für Intensivmedizin und Beatmung München-Gauting, als Chairman in die Thematik des Symposiums „Sekretmanagement im Weaningprozess“ in Berlin ein.1 Dabei könne das Sekretmanagement nur durch interdisziplinäre Zusammenarbeit für den Patienten erfolgreich bewältigt werden. Hier sollten auch Kombinationen mit innovativen Optionen wie z. B. „The Vest® System“ (Hill-Rom; Vertrieb: Löwenstein Medical, Bad Ems) mit einbezogen werden.

In den letzten Jahren ist die Wichtigkeit der Diagnostik und der Behandlung der Sekret- und Hustenproblematik bei respiratorisch kritisch kranken Patienten immer deutlicher geworden, sagte Intensivmediziner Dr. med. Martin Bachmann, Leiter des Beatmungszentrums in der Asklepios Klinik Hamburg Harburg. Denn als Folgen eines vermehrten Sekretes können rezidivierende Infektionen, Atelektasenbildung, eine Verschlechterung der Ventilations-/Perfusionsverhältnisse mit hypoxämischer Insuffizienz und aufgrund von Sekretverlegung auch akutes hypoxämisches Versagen auftreten. Letztendlich sind häufig die Sekretsituation und das Sekretmangement entscheidend für die Prognose oder den Erfolg bzw. Misserfolg einer Extubation oder Dekanülisierung, sagte Bachmann.

Husteninsuffizienz und Sekretretention

Hinsichtlich der verschiedenen Krankheitsbilder müssen als Ursachen für die Husteninsuffizienz eine muskuläre Schwäche (z. B. bei neuromuskulären Erkrankungen) und die Insuffizienz eines vorhandenen Hustenstoßes (z. B. bei COPD, unter invasiver Beatmung) unterschieden werden, berichtete Bachmann.

Für die Sekretretention müsse die Effektivität des Hustenstoßes, aber auch die Konsistenz und die Menge des Sekretes beurteilt werden, so Bachmann. Zudem seien die individuellen Voraussetzungen des Patienten – ob ein Problem in der Mobilisation des Patienten, der Elimination und/oder des Abtransportes vorliegt – für die Behandlung wichtig.

Bei der invasiven Beatmung ist eine erhöhte Sekretmenge bereits durch die mechanische Tubusapplikation bedingt. Zudem könne eine mechanische Tracheobronchitis und, beispielsweise bei mangelhafter Befeuchtung, eine Schädigung des Ziliarapparates auftreten.

Ursachen für vermehrte Bildung von Tracheo-Bronchial-Sekret sind

■    die vermehrte Sekretproduktion (z. B. COPD, aber auch Asthma, Trachetis, Bronchitis, Bronchiektasen, Cystische Fibrose)

■    ein reduzierter Abtransport (z. B. Asthma, COPD, Cystische Fibrose, primäre Ziliendysfunktion?)

■    ein ineffektiver oder muskulär reduzierter Hustenstoß (z. B. NMD, CIP/CIM, auch Tracheomalazie oder Trachealstenosen)

■    rezidivierte Aspirationen.

Bachmann betonte, dass stets auch eine rezidivierende Aspiration (Dysphagie) in Betracht gezogen werden sollte – was häufig zu wenig beachtet würde.

Problematik Hustenstoß

Für einen effektiven Hustenstoß muss ein Patient tief genug inspirieren zu können, damit genug Luftvolumen für den Hustenstoß verfügbar ist. Zum anderen ist ein Glottisschluss für den Druckaufbau (> 100 cm H2O) erforderlich. Unter Respiratorbeatmung bestehe das generelle Problem eines ineffektiven Hustenstoßes, so Bachmann weiter.

Zwar hätten COPD-Patienten kein muskuläres Problem, sie könnten kräftig husten, jedoch finde sich bei COPD ein besonders zähes, sich schlecht lösendes, klebriges Sekret und eine Hypersekretion,  erläuterte Bachman. Daraus ergeben sich bei einem instabilen, unelastischen Bronchialsystem oder einem Lungenemphysem und herabgesetzter mukoziliärer Clearance eine schlechte Sekretelimination.

Bekannt sei laut Bachmann, dass ein verminderter Hustenstoß unter 270 l/min bei nicht intensivpflichtigen Patienten, einem akuten respiratorischen Versagen Vorschub leiste. Bei ineffektivem Hustenstoß kommen als therapeutische Maßnahmen in Frage:

■ Individuelles Sekretmanagement

■ Apparative Therapie

■ Medikamentöse Therapie

■ Manuelle Therapie

Für eine erfolgreiche Therapie müssen – besonders bei Intensivpatienten – individuell Schwerpunkte gesetzt werden und ein sehr individuelles Sekretmanagement entwickelt werden. Dabei sei nach Bachmanns Worten die Bronchoskopie ein ganz zentraler Bestandteil in der Diagnostik bei kritisch respiratorisch kranken Patienten.

Sekretolyse und Sekretmobilisation

Der Atmungstherapeut (DPG) Norbert Schwabbauer, Universitätsklinikum Tübingen, stellte verschiedene Methoden zur Sekretolyse und Sekretmobilisation vor. So sei eine einfache, wirkungsvolle und mittlerweile favorisierte Maßnahme zum Sekretmanagements die Frühmobilisierung des Patienten. Auch oral intubierte Patienten müssen nicht unbedingt im Bett liegen. In Tübingen werden Patienten möglichst frühzeitig an die Bettkante gesetzt. Durch die Bewegung und Lageänderung komme es bereits in den Bronchien zur Abscherung von Sekret und so zu einer verbesserten Sekretolyse. Dagegen seien physikalische Maßnahmen wie z. B. PEP (positive expiratory pressure) und oszillierender PEP bei intubiert oder tracheotomiert beatmeten Patienten nicht gut zur Sekretolyse einsetzbar.

Sekretmobilisation durch Thorax-Hochfrequenzoszillation

Als moderne apparative Methode kann die hochfrequente Oszillation der Thoraxwand (High-Frequency Chest Wall Oszillation –HFCWO) bei Störungen der Sekretmobilisation im Zusammenhang mit vielen verschiedenen Krankheitsbildern eingesetzt werden – einschließlich zystischer Fibrose, Muskeldystrophie, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Zerebralparese.

Bei der HFCWO be- und entlüftet ein Impulsgenerator (The Vest® System, Hill-Rom) eine Weste in schnellen Frequenzen und sorgt bis zu 20 Mal pro Sekunde für eine sanfte Be- und Entlastung der Thoraxwand, erläuterte Schwabbauer (Abb. 1, 2). Die schnellen, auf die Thoraxwand übertragenen Impulsfolgen imitieren eine Abfolge kleinerer „Mini”-Hustenstöße, durch die vorliegende Tracheobronchialsekrete von der Bronchialwand gelöst, mobilisiert und in Richtung der zentralen Atemwege befördert werden. Gleichzeitig verringert dieser Vorgang wie bei Hustenstößen auch die Viskosität besonders zäher Sekrete und erleichtert damit ihre Mobilisation. Sobald die Sekrete aus den tieferen, peripheren Atemwegen in die zentralen Atemwege gelangt sind, können sie leichter abgehustet oder abgesaugt werden.

Der Atmungstherapeut erläuterte, dass sich bei dem The Vest® System die Parameter Oszillationsfrequenz von 1–20 Hz und die Intensität (Westenanpressdruck) über 10 Stufen einstellen lassen. Das in den Atemwegen oszillierende Luftvolumen stellt sich in Abhängigkeit von der Frequenz ein. In der Praxis pendele man sich oft laut Schabbauer zwischen 13 und 15 Hz mit einem resultierenden oszillierenden Flow von rund 100 ml ein.

HFCWO steigert die periphere und zentrale Mucus-clearance

Mehr als 80 klinische Tests haben die Effizienz der HFCWO für die Patienten bei vielen Krankheitsbildern unter unterschiedlichsten klinischen Bedingungen bewiesen. Wie Schwabbauer berichtete, wurde bereits in vielen Arbeiten der 1980er Jahre zum Wirkprinzip dokumentiert, dass die induzierten, höherfrequenten repetitiven Hustenstöße die Viskosität und die Spülbarkeit des Bronchialsekrets deutlich verbessern.2

So stellt sich bei Patienten, bei denen sich viel Sekret in den zentralen Atemwegen befindet, unter der Anwendung des HFCWO-Systems ein Soforteffekt ein. Ferner beobachten Schwabbauer und Kollegen in der klinischen Praxis 20–30 Minuten nach Anwendung der Weste noch einen nachgeschalteten Effekt, bei dem es zu weiteren Verflüssigungen des Sekretes kommt, das dann vermehrt abgesaugt werden kann.

Anhand zweier Studienergebnisse zeigte Schwabbauer beispielhaft das therapeutische Potenzial der HFCWO auf. So behandelten H. Park et al. von 66 internistischen Patienten nach Lobektomie 33 Patienten 3-mal täglich mit HFCWO.3 Gegenüber der Kontrollgruppe zeigte die HFCWO-Gruppe eine schnellere Erholung der Lungenfunktionsparameter (FEV1 und FVC) und eine bessere Oxygenierung, ohne dass mehr unerwartete Ereignissen eintraten oder es Unterschiede im Analgetikabedarf gab.

In einer weiteren aktuellen Arbeit wurden 10 Patienten mit Bronchiektasen mit HFCWO (täglich 2 x 30 min), 10 Patienten traditionell (CPT: Atemgymnastik täglich 2 x 45 min, PEP etc.) und 10 Patienten in der Kontrollgruppe nur medikamentös behandelt.4 Die Kontrollgruppe zeigte schließlich deutlich schlechtere Sore-Werte hinsichtlich der Lebensqualität, der Atemwegssituation (FEV1 und FVC), des Sekrets. Auch die Sekretzusammensetzung stellte sich ungünstiger dar als in der CPT- und HFCWO-Gruppe. Gegenüber der CPT-Gruppe ergaben sich für die HFCWO-Gruppe signifikant bessere Werte für die Lungenfunktionsparameter (FVC, FEV1), die Sputumzusammensetzung sowie eine verbesserte Lebensqualität.

Resümee

Intensives und gezieltes Sekretmanagement ist essentielle Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie respiratorisch kritischer Patienten. Dabei muss die Strategie an die individuelle Situation angepasst werden. Es stehen deutlich mehr Mittel als nur Mukolytika zur Sekretolyse und Sekretmobilisation zur Verfügung, konstatierte Geiseler. Und es sollte auch mehr an Kombinationen mit innovativen Optionen gedacht werden, waren sich die Referenten einig. So zeige die „Weste“ (The Vest® System) eine sehr gute Effektivität bei der Sekretmobilisation und verbessere auch die Toleranz gegenüber physiotherapeutischen Maßnahmen. Gerade die problematischen Patienten – z. B. COPD-Patienten mit kollaptischem Bronchialsystem und zähem Sekret – profitieren besonders davon, fasste Bachmann seine Erfahrungen zusammen.           (mk)

<Fußnoten>

1    Symposium „Sekretmanagement im Weaningprozess“ anlässlich der 45. Gemeinsame Jahrestagung der DGIIN und ÖGIAIN, Berlin, 21.06.2013. Sponsor: Löwenstein Medical.

2    Gross D, Ziduklka A et al. J Appl Physiol 1985; 58(4): 1157–63

3    Park H, Park J et al. Cit Care Med 2012; 40: 2583–89

4    Nicolini A, Cardini F et al. BMC Pulm Med 2013; 13: 21. doi: 10.1186/1471-2466-13-21

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Abb. 1: Das Therapiesystem „The Vest® System“ (Hill-Rom; Vertrieb: Löwenstein Medical, Bad Ems) besteht aus Impulsgenerator, zwei Single-Patient-Luftschläuchen und Single-Patient-Westen in verschiedenen Größen.

Sekretmanagement2

Abb. 2: Die HFCWO-Therapie (High-Frequency Chest Wall Oszillation) kann erfolgreich zur Sekretolyse und Sekretmobilisation bei respiratorisch kritisch kranken, beatmeten Intensivpatienten sowie bei Patienten nach Thoraxoperationen eingesetzt werden.

Sekretmanagement3

Abb. 3: Die HFCWO-Therapie funktioniert auch bei spontan atmenden Patienten – z. B. bei COPD-Patienten mit Bronchiektasen, wobei eine Sitzung im Allgemeinen 15–20 Minuten dauert. Im Gegensatz zur konventionellen Physiotherapie erfordert diese Therapie weder eine besondere Körperhaltung noch spezifische Atemtechniken.

Bilder: Hill-Rom

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